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4. Sistema de selección de beneficiarios para programas sociales en salud

4.1. Obligación de la beneficencia de cundinamarca de recibir a personas en estado de indigencia y retardo mental

?En una tutela presentada por un personero municipal contra la Beneficencia de Cundinamarca, agenciando los derechos a la vida de una persona indigente que padece retardo mental severo, la Corte Constitucional además de tutelar los derechos fundamentales a la vida y a la salud de dicha persona, ordenó a la Beneficencia de Cundinamarca que adelante los trámites de ingreso de la misma, dentro de la posibilidad razonable de cupos existentes pero dando prioridad al presente caso, por tratarse de una persona que se encuentra en circunstancias de debilidad manifiesta, sin perjuicio de los costos a cargo de la Secretaría de Salud del Departamento del Tolima. Al requerir la paciente la institucionalización para su recuperación por su condición de indigente con retardo mental severo cuyo estado reconoce la misma accionada, y por reflejarse en ella una situación de inminente peligro para la vida y su salud, resulta natural que el Estado a través de sus organismos está en la obligación de brindar solución efectiva de la situación que padece.

?Los indigentes son aquellas personas carentes de recursos económicos necesarios para una congrua subsistencia, que no tienen capacidad para laborar por motivos de edad o salud. La indigencia, "sin duda, atenta contra la vigencia efectiva de los derechos fundamentales cuyas causas estructurales son combatidas mediante políticas legislativas y macro-económicas", por cuya razón el Estado debe intervenir de manera rápida y efectiva con el loable propósito de propender por la garantía y protección de los indigentes, a través de su política social con sujeción a los principios y las disposiciones constitucionales y legales que aluden acerca de esta materia. La Corte advierte que aunque la accionada no está obligada a recibir a todas las personas que le sean remitidas para institucionalización, es evidente que teniendo en cuenta la obligación del Estado de proteger a las personas en circunstancias de debilidad manifiesta a causa de su condición mental, se genera para éstas un derecho con plena capacidad para exigir una atención inmediata por parte de las autoridades en defensa del derecho inalienable a la vida y de la salud.? * nota 1

  • * Con autorización, tomado del CD "Sujetos de Especial Protección en la Constitución Política de Colombia", elaborado por la Corte Constitucional y publicado por el Consejo Superior de la Judicatura.
  1. Corte Constitucional, Sentencia T-046-97
4.2. Regulación ineficiente del sisben para detectar a los posibles beneficiarios

?Una persona que se encontraba en una situación de "absoluta pobreza", no poseía aún el carnet del SISBEN, lo cual le impide beneficiarse de los servicios del sistema subsidiado de seguridad social en salud que requiere para preservar su vida. Conforme a lo anterior, solicitó que le fuera expedido el carnet del SISBEN y que fuera afiliado al sistema subsidiado de seguridad social en salud. La Corte Constitucional previene al Secretario Municipal de Salud Pública para que no vuelva a negar, a quienes siendo pobres, constitucionalmente tienen derecho a una protección especial en materia de salud, la calidad de beneficiarios del sistema subsidiado de seguridad social, bajo el pretexto de que la vivienda que habitan no los ubica en los niveles más intolerables de miseria, so pena de las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991 para el desacato.

?Previene igualmente al representante legal de la institución hospitalaria para que esa institución no vuelva a negarle a los enfermos de sida que carecen de medios económicos para pagar por su tratamiento y no son afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la atención médica que requieren; y ordena al CONPES que proceda a revisar, dentro de los tres (3) meses siguientes a la notificación de este fallo, el sistema de selección de los beneficiarios del régimen subsidiado de la seguridad social en salud (Ley 100/93 arts. 211-217), a fin de garantizar que su aplicación no dé como resultado, la violación sistemática de los derechos fundamentales de los titulares de ese derecho que, enfermos, no pueden pagar por el diagnóstico y tratamiento de la clase de enfermedad epidémica que sufrió.

?La Corte señala que el alto índice de pobreza que presenta el país, hace que los recursos disponibles para la asistencia social sean insuficientes para atender a toda la población económicamente desfavorecida y, por tal razón, la inversión de los recursos públicos ha de centrarse en la población más necesitada, garantizando a todos los que comparten la condición de desposeídos, igual oportunidad para obtener los subsidios escasos. Si en el marco del Estado Social de Derecho que consagró el Constituyente del 91 en la Carta Política vigente, los principios de solidaridad y de respeto por la dignidad de la persona, sumados al de primacía de los derechos, permiten al juez de tutela solucionar con sus órdenes los conflictos constitucionales que surgen entre los derechos de eventuales beneficiarios de subsidios y las políticas de distribución del gasto público adoptadas por el Gobierno, pues el diseño de éstas es una responsabilidad que, según la Constitución Política (arts. 356 y 357), compete al legislador democrático y, con base en los lineamientos que éste fije, a las autoridades administrativas respectivas.

?De esta manera, resulta claro que es el sistema de distribución del gasto público en materia de política social en salud, el que se debe adecuar a la específica situación de debilidad manifiesta de los enfermos que sufren de afecciones epidémicas como el sida, y no éstos a la regulación administrativa. En este caso, tanto el ordenamiento constitucional como su desarrollo legal (Ley 100 de 1993), reconocen como beneficiario del servicio público de la seguridad social en salud a quién, se le diagnostica una enfermedad epidémica -o catastrófica-, y mortal, y no es afiliado al Sistema General de Seguridad Social por carecer de recursos económicos para contribuir, o para costear su tratamiento.? * nota 1

  • * Con autorización, tomado del CD "Sujetos de Especial Protección en la Constitución Política de Colombia", elaborado por la Corte Constitucional y publicado por el Consejo Superior de la Judicatura.
  1. Corte Constitucional, Sentencia T-177-99
4.3. Falta de regulación y deficiencias en la aplicación de la encuesta del sisben vulneran el derecho a la igualdad

?Una mujer, madre de cinco hijos, por cuya subsistencia y bienestar debe responder, instaura acción de tutela por cuanto no fue atendida en el SISBEN y no se le expidió el carnet que la acredita como afiliada a ese programa, y por tal motivo se ha visto obligada a correr con los gastos de hospitalización de una de sus hijas. La Corte Constitucional concede los derechos fundamentales de petición y a la igualdad de la actora y ordena a las autoridades encargadas de la administración y operación del SISBEN del municipio de Ibagué que encuesten a la actora, procesen sus datos y verifiquen si, según la información recolectada, debe ser afiliada al régimen subsidiado de seguridad social en salud.

?La Corte señala que la entrega de subsidios a las personas y familias más pobres de la población, contribuye a la realización de la igualdad material.

?Sin embargo, dada la escasez relativa de recursos, los eventuales beneficiarios sobrepasan, en número y necesidades, la cuantía de los subsidios disponibles, razón por la cual es necesario diseñar políticas claras y transparentes de distribución, a través de las cuales se asegure que todas las personas tengan la posibilidad de competir, en igualdad de condiciones. Así las cosas, tanto el diseño como la ejecución de la política social deben garantizar plenamente el derecho fundamental de acceso igualitario a los bienes y recursos públicos. La realización del principio de igualdad en la asignación de recursos escasos consiste en garantizar, a los posibles beneficiarios, el acceso, en condiciones de igualdad, a los procedimientos por medio de los cuales las instituciones distribuyen esos recursos. Si bien la elección de los principios y procedimientos particulares de distribución que cada entidad establece -con base en la ley- forman parte de su autonomía operativa, éstos no pueden contrariar los parámetros que se derivan de los principios y valores constitucionales: todos los posibles beneficiarios deben tener iguales oportunidades de acceso; el procedimiento no puede favorecer ningún grupo de beneficiarios en particular; los mecanismos de selección no pueden conducir a discriminaciones contrarias a la Carta, etc.

?En este orden de ideas, por lo menos en las dos situaciones siguientes, es innegable la dimensión constitucional de la controversia: (1) cuando el procedimiento es constitucionalmente adecuado, pero alguna de sus etapas o requisitos se violan o pretermiten y esto determina que un beneficiario sea excluido del subsidio, al cual habría accedido si el procedimiento se hubiera cumplido a cabalidad; (2) el procedimiento se observa, no obstante su diseño contraría las normas constitucionales, por ejemplo, se descubre que los mecanismos aplicados implican una exclusión sistemática de personas caracterizadas por algún factor relacionado con la raza, el sexo o la edad.? * nota 1

  • * Con autorización, tomado del CD "Sujetos de Especial Protección en la Constitución Política de Colombia", elaborado por la Corte Constitucional y publicado por el Consejo Superior de la Judicatura.
  1. Corte Constitucional, Sentencia T-307-99
4.4. Cambio del puntaje del sisben a persona indigente, cuando se excluye del régimen subsidiado

Una persona en calidad de agente oficioso solicitó la tutela de los derechos fundamentales de un anciano enfermo y en estado de abandono e indigencia a quien se le había negado la vinculación al régimen subsidiado de salud por tener un puntaje elevado en la encuesta del SISBEN. Se determinó que en la encuesta el anciano fue clasificado según su condición de persona de la tercera edad residente en una zona urbana y no por la de persona afectada por varias formas de disminución física, síquica y sensorial, lo que dio lugar a un alto puntaje. La Corte decidió conceder la protección solicitada ya que la condición de debilidad manifiesta y la imposibilidad material de la familia para darle asistencia, junto con la vulneración de un derecho social como el derecho a la salud, pueden originar una obligación concreta por parte del Estado. La protección de este derecho exige que cuando una persona pueda pertenecer a una o más categorías del SISBEN, se prefiera aquélla cuya puntuación sea más favorable a la persona, para garantizar el efectivo acceso al régimen subsidiado, siempre y cuando la situación económica de la persona así lo aconseje, en virtud de la regla de selección de criterios yuxtapuestos del SISBEN. Cuando la entidad competente no ha tenido en cuenta este criterio, debe realizar de oficio el cambio de puntaje. nota 1

  1. Corte Constitucional, Sentencia T-1330-01
4.5. Deber de asistencia médica a habitantes de la calle que no reúnen requisitos para sisben

Un habitante de la calle que venía siendo atendido en un hospital público por VIH, donde no le suministraban todos los medicamentos que requería para el tratamiento de su enfermedad, solicitó al SISBEN su afiliación a una ARS. Como el peticionario había perdido su cédula de ciudadanía y no tenía un domicilio fijo la solicitud le fue negada. Por ello instauró acción de tutela para que se le protegiera su derecho a la salud.

La Corte recordó que las personas que no cumplen con los requisitos para ser afiliados en calidad de beneficiarios al SISBEN tienen, en todo caso, derecho a recibir atención en salud en calidad de vinculados a la red de hospitales públicos del país.

La Corte precisó que dadas las condiciones de marginalidad y pobreza del accionante que impedían aplicarle la encuesta SISBEN para clasificarlo en un determinado nivel de pobreza, y en atención al principio de continuidad en la prestación del servicio de salud era preciso reiterar que habiéndose iniciado una prestación médica por parte del Estado ? y en vista de que la vida del accionante corría un inminente peligro por su grave enfermedad, por su condición de indigencia, por su consecuente mala alimentación y los riesgos que la propia calle le ofrecía, le correspondía al Estado proseguir con la atención médica ofrecida en un principio desde un centro hospitalario, pero garantizando que los medicamentos y los procedimientos médicos que el actor requiriera y le hubieren sido diagnosticados, le fueran suministrados sin restricción alguna, y sin que se expusiera como argumentos para negar dicha prestación, el no cumplimiento por parte del actor de requisitos formales que a todas luces le eran imposibles de cumplir.

La Corte ordenó a la Secretaría de Salud Departamental, al hospital de la ciudad y a las secretarias de salud de los diferentes municipios del departamento prestar la asistencia médica que el accionante requería. También ordenó a la policía visitar los lugares donde comúnmente se encontraban habitantes de la calle con el fin de ubicar a dicho accionante y comunicarle la decisión judicial nota 1

  1. Corte Constitucional, Sentencia T-436-03. En el mismo sentido, ver Sentencia T-1224-04
4.6. Deber de prestar asistencia médica y de facilitar el ingreso de persona en estado de indigencia a programa de alcohólicos anónimos

El actor es una persona que tiene la condición de vinculada al Sistema General de Seguridad Social en Salud clasificada en el Nivel II del Sisben, quien manifiesta vivir en la calle y padecer de la enfermedad de consumo incontrolado de bebidas alcohólicas que interfiere en su salud física. Adicionalmente, tiene una úlcera gástrica sangrante y por todo ello, solicita atención integral, desintoxicación, rehabilitación psiquiátrica y manejo físico.

La entidad demandada se niega a prestar el servicio solicitado aduciendo que no se encuentra incluido en el POSS y además por cuanto el Hospital no es una institución destinada al tratamiento de pacientes y rehabilitación psiquiátrica. El Instituto Departamental de Salud indica que la única posibilidad de tratamiento para quien padece de la enfermedad del alcoholismo es a través de la vinculación a grupos de Alcohólicos Anónimos y en caso de presentar complicaciones por intoxicación aguda a través de la red pública hospitalaria.

Para la Corte, la condición de indigencia atenta de forma directa contra los derechos fundamentales, colocando a la persona en una situación de debilidad manifiesta, que se agrava no sólo por su precaria situación económica, sino también cuando tal estado de indignidad se acompaña de una crítica afectación de la salud física o mental. Frente a estas circunstancias, es cuando el Estado debe responder, interviniendo de manera directa e inmediata a fin de brindar protección a quienes hacen parte de esos sectores marginados. Así lo dispone el artículo 13 C.P., con lo cual se obliga a que los indigentes sean objeto de un trato preferente, principalmente en lo relacionado con la atención a su salud.

Así entonces, teniendo en cuenta las condiciones de indigencia y de debilidad manifiesta en que se encuentra el accionante y por tratarse de una persona vinculada al Sistema de Seguridad Social en Salud, le corresponde al Estado asumir en este evento, y de manera directa la responsabilidad que la misma Constitución le ha impuesto en el artículo 49, para garantizar los servicios de salud requeridos por el accionante.

Sobre el particular, la Ley 715 de 2001 establece claramente las competencias de las entidades territoriales en materia de prestación de servicios de salud de los participantes vinculados. El artículo 43.2 de la ley determina que corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el sistema general de seguridad social en salud en el territorio de su jurisdicción y le asigna entre otras las funciones de gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. También debe financiar con recursos propios o asignados por participaciones la prestación de servicios de salud de esta población, así como también le corresponde organizar, dirigir, coordinar y administrar la red de instituciones prestadoras de servicios de salud públicas en el departamento.

En consecuencia, corresponderá al Instituto Departamental de Salud de Nariño, gestionar y coordinar con las Instituciones Prestadoras de Salud Públicas o Privadas adecuadas para el efecto, el tratamiento médico integral que corresponda a la enfermedad que padece el actor previa valoración por parte de un médico adscrito a dichas entidades que conceptúe sobre la enfermedad, dando prioridad al presente caso, por tratarse de una persona indigente, enferma y en circunstancias de debilidad manifiesta. Igualmente se ordenará, que una vez determinado el tratamiento médico, el Instituto Departamental de Salud, gestione a su costa lo necesario para que el actor ingrese a un programa de alcohólicos anónimos si es esa la voluntad del accionante. nota 1

  1. Corte Constitucional, Sentencia T-211-04. Ver también la Sentencia T-1224-04

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